受付は終了しました【12/12開催】令和６年度公開講座「東京大学薬学部教授 池谷 裕二(いけがや ゆうじ) 講演会」 申込フォーム 学校情報※教職員・保護者・生徒の方 は学校名を入力してください。 法人名（任意） 学校法人 財団法人 社団法人 医療法人 特殊法人 社会福祉法人 宗教法人 公益財団法人 公益社団財団法人 ※必ず全角カナ３文字以上で法人名を検索のうえ、選択してください。 学校（園）名 （任意） 教職員・保護者・生徒 の方は学校名を入力してください。 ※全角でご入力ください。 区分 教職員 保護者 生徒 その他 グループで参加希望の方も、一人ずつお申込みください。招待状はグループ代表者ではなく、個別に郵送します。受講者情報※グループ代表者ではなく、個々の情報を入力してください。 受講者名（全角） 姓 名 フリガナ（全角） 姓 名 連絡先 自宅 所属先 連絡先住所 〒 － ※郵便番号を入力すると、住所の一部が自動で入力されます。 丁目・番地・号 マンション名・棟号・方書き 連絡先で「所属先」を選択した場合、学校名又は会社名（部署名）をご記入下さい。 電話番号 - - メールアドレス メールアドレス（確認用） グループ情報※同一グループとして抽選するため入力してください。※1名でお申込みの場合も入力してください。 申込合計人数（全角）（本人、代表者含む） － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 人 ※1名でお申込みの場合は「１人」となります。 グループ代表者名 (全角) ※同一グループであると把握するため、同じ代表者名を入力してください。 ※この講演をどのようにお知りになりましたか。差し支えなければお聞かせください。（例：学校での案内、SNS等） 備考 ※ご入力いただいた情報は、本研修の事務処理以外の目的には使用いたしません。
受付は終了しました【12/12開催】令和６年度公開講座「東京大学薬学部教授 池谷 裕二(いけがや ゆうじ) 講演会」 申込フォーム 学校情報※教職員・保護者・生徒の方 は学校名を入力してください。 法人名（任意） 学校法人 財団法人 社団法人 医療法人 特殊法人 社会福祉法人 宗教法人 公益財団法人 公益社団財団法人 ※必ず全角カナ３文字以上で法人名を検索のうえ、選択してください。 学校（園）名 （任意） 教職員・保護者・生徒 の方は学校名を入力してください。 ※全角でご入力ください。 区分 教職員 保護者 生徒 その他 グループで参加希望の方も、一人ずつお申込みください。招待状はグループ代表者ではなく、個別に郵送します。受講者情報※グループ代表者ではなく、個々の情報を入力してください。 受講者名（全角） 姓 名 フリガナ（全角） 姓 名 連絡先 自宅 所属先 連絡先住所 〒 － ※郵便番号を入力すると、住所の一部が自動で入力されます。 丁目・番地・号 マンション名・棟号・方書き 連絡先で「所属先」を選択した場合、学校名又は会社名（部署名）をご記入下さい。 電話番号 - - メールアドレス メールアドレス（確認用） グループ情報※同一グループとして抽選するため入力してください。※1名でお申込みの場合も入力してください。 申込合計人数（全角）（本人、代表者含む） － 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 人 ※1名でお申込みの場合は「１人」となります。 グループ代表者名 (全角) ※同一グループであると把握するため、同じ代表者名を入力してください。 ※この講演をどのようにお知りになりましたか。差し支えなければお聞かせください。（例：学校での案内、SNS等） 備考 ※ご入力いただいた情報は、本研修の事務処理以外の目的には使用いたしません。
